[별지1]
건강보험 완전틀니 대상자 등록 신청서 ①( □ 신규 □ 재등록 )
※ 유의사항 및 작성방법은 뒷면을 참고하여 주시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.	(앞면)
등록번호	상악		접수일자
하악
②수진자	성명	주민등록번호	건강보험증번호
주소 ( )	휴대전화
자택전화	등록결과 ■ 문자서비스(SMS) 통보방법 ※ 요양기관에서 등록 결과 확인 가능
③요양기관 확인란	상병명	사고, 발치 또는 국한성 치주병에 의한 치아상실	상병기호	K08.1
시술시작일
확인사항	(1) 시술 부위	□ 상악 □ 하악
(2) 틀니 종류	□ 완전틀니 □ 완전틀니+임시틀니
위에 기록한 사항이 사실임을 확인함
년 월 일
요양기관기호, 명칭 :	,	(요양기관 직인)
담당의사 면허번호, 성명 :	,	(서명 또는 인)
위와 같이 건강보험 틀니 대상자 등록을 신청합니다.
년 월 일
④신청인	(서명 또는 인)
수진자와의 관계	( )	전화번호	( )
국민건강보험공단 이사장 귀하
○ 본인은 건강보험 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제15조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 개인정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 제2조에 의한 “개인정보”란 살아있는 개인에 관한 정보로서 성명, 주민등록번호 및 영상 등을 통하여 개인을 알아볼 수 있는 정보(해당 정보만으로는 특정 개인을 알아볼 수 없더라도 다른 정보와 쉽게 결합하여 알아볼 수 있는 것을 포함한다)를 말한다. ○ 본인은 건강보험 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제23조제1호 규정에 의거하여 본인의 민감정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 시행령 제18조에 따른 민감정보 : 개인정보보호법 제23조에 따른 사상․신념, 노동조합․정당의 가입․탈퇴, 정치적 견해, 건강, 성생활 등에 관한 정보, 그 밖에 정보주체의 사생활을 현저히 침해할 우려가 있는 개인정보로서 대통령령으로 정하는 정보(유전자검사 등의 결과로 얻어진 유전정보, 「형의 실효 등에 관한 법률」 제2조 제5조에 따른 범죄경력자료에 해당하는 정보) ○ 본인은 건강보험 틀니 대상자로 신청하거나 대상자로 선정․등록된 자로, 개인정보보호법 제24조제1항제1호 규정에 의거하여 본인의 고유식별정보를 처리할 것을 동의합니다. □ 동의함 □ 동의하지 않음 개인정보보호법 시행령 제19조에 따른 고유식별정보 : 「주민등록법」 제7조 제3항에 따른 주민등록번호. 「출입국관리법」 제31조 제4항에 따른 외국인 등록번호 등 위의 사항을 확인 합니다. 년 월 일 ⑤ 수진자 본인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]

(뒷면)

완전틀니 급여 서비스 안내

▪ 만 75세 이상(1937. 7.1 이전 출생자, 2012.7.1 기준) 상악 또는 하악에 치아가 전혀

없는 어르신의 완전틀니가 건강보험 적용됩니다

▪ 레진상 완전틀니에 대해 보험급여가 되며, 금속, 귀금속 등이 포함된 틀니는 급여에서 제외 됩니다.

-재료는 열중합형의치상용레진, 다중중합레진치아 입니다

▪ 건강보험 대상자 본인부담금은 요양급여비용 총액의 50%, 각단계별 비율로 부담 합니다

단계	내역	비율(%)(누적)
1	진단․치료계획	15
2	인상 채득	25(40)
3	악간 관계 채득	15(55)
4	납의치 시적	20(75)
5	의치장착․조정	25(100)

- 차상위대상(희귀난치성질환자 20%, 만성질환자 30%), 의료급여(1종 20%, 2종 30%)

▪ 완전틀니 장착 후, 무상 수리는 3개월 이내 6회(진찰료만 부담)까지 가능 합니다.

- 무상 수리기간 종료 후 첨상(Relining) 및 개상(Rebasing) 등 필수 유지관리비는 보험

적용되며, 기존 레진상 완전 틀니가 있는분도 유지관리비가 보험 적용 됩니다.(‘12. 10. 1부터)

▪ 틀니보험적용기간은  7년(악당) 입니다.

- 틀니 제작 도중 병원을 옮기거나, 7년이내에 환자 부주의로 새로 틀니를

제작 할 경우는 시술 비용 전액을 환자 본인이 부담합니다.

- 다만 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니 제작이 불가피하다고 인정되는 의학적 소견에 따라 완전틀니를 재제작할 경우에 한하여 추가1회 요양급여를 인정합니다.

▪ 완전틀니 제작 전 치아를 새로이 발치한 무치악 환자가 희망하는 경우 임시틀니를 제작

할 수 있습니다.(본인부담금은 요양급여비용 총액의 50%)

유의사항 및 작성방법

유의사항

1. ‘재등록’은 구강상태가 심각하게 변화되어 새로운 틀니가 필요한 경우, 7년 이내에 재제작할 수 있으며, 신청서 및 증빙자료를 첨부하여 공단으로 제출하여야 합니다.

2. ② 요양기관 확인란 확인사항의 (1)~(2)번이 모두 확인되어야 건강보험 틀니 대상자로 등록이 가능합니다.

3. 요양기관 확인란은 반드시 치과의사가 확인하여야 합니다.

4. 틀니 대상자 등록신청서 발급 비용은 진찰료에 포함되어 별도 부담하지 않습니다.

작성방법

① : 처음 건강보험 틀니 대상자로 등록하는 경우에 ‘신규’에 √ 표시하고, 건강보험 틀니를 7년 이내에 재제작하고자 할 경우 ‘재등록’에 √ 표시합니다.

② : 수진자의 성명을 한글로 기재하고, 건강보험증에 기재된 주민등록번호를 기재합니다.

- 외국인(재외국민)은 외국인 및 재외국민 등록번호를 기재합니다.

- 자택 및 휴대전화 중 하나를 반드시 기재합니다. 기재한 휴대전화번호로 틀니대상자 등록 결과가 통보됩니다.

③ : 요양기관에서 기재하는 항목입니다.

- 시술시작일은 1단계 진료일이나 임시틀니 시작일을 정확히 기재하여야 합니다.

④ : 신청인은 다음에 해당하는 사람이어야 합니다.

- 수진자(만75세 이상 건강보험 가입자 및 피부양자)

- 가족 : 「민법」제779조에 따른 가족으로 배우자, 직계혈족, 형제자매, 직계혈족의 배우자, 배우자의 직계

혈족 및 배우자의 형제자매

⑤ : 틀니 보험급여를 위해서는 반드시 수진자 본인이 개인정보에 관련 사항 동의 및 확인이 필요하므로 수진자 본인이 서명을 하거나 인장을 찍어야 합니다.

210mm×297mm[일반용지(재활용품) 60g/㎡]