학생건강검진기관 계약 관련 서류 간소화방안으로 마련한 ‘학생 건강검진 승낙서’ 에 대한

관계자 의견수렴 결과 작성된 서식(안)으로 학교 필요에 따라 검진기관 계약서류로 활용

하실 수 있습니다.

학생 구강검진 승낙서(예시)

학생 검진기관으로써 아래 계약내용, 학생건강검진 유의사항 및 준수사항 등 검진기관

으로서의 책무를 성실히 이행할 것을 승낙합니다. (계약서 작성 생략)

□ 검진기관 (전화번호: )
병원명		사업자등록번호
주 소		원장성명	(인)

□ 계약내용
계약건명	2021년도 ( ) 학교 학생 구강검진
1인당검진비용	( ) 학년	( ) 학년		( ) 학년
	7,600원	7,600원		7,600원
검진대상	( )학년 학생 명 중 방문학생
검진기간	2021년 월 일 ~ 월 일		검진완료일		2021년 월 일
계약보증금	계약금액(검진대상인원*검진비용)의 10%
지연배상금	검진완료 후 15일 이내에 결과통보를 하지 않는 경우 매1일마다 청구금액(검진인원*검진비용)의 1,000분의 2.5에 해당하는 지연배상금을 납부하여야 하며, 납부하여야할 금액은 계약대가에서 상계할 수 있다.

□ 검진기관의 학생건강검진 유의사항 및 준수사항

1. 건강검진 항목 및 방법：검진기관은 학교건강검사규칙 제5조제2항 관련 [별표2] 건강검진 항목 및 방법에 따라 적정한 의료장비를 사용하여 학생 개인별로 정밀하게 실시한다.

2. 건강검진 결과 판정 및 기재방법：검진기관은 교육과학기술부 고시 [학교 건강검진 결과 판정 및 기재방법 등에 관한 기준]에 따라 검진결과를 판정, 기재한다.

3. 검진결과 통보：검진기관은 건강주의, 질환의심 또는 유소견자의 경우 치료 등의 적절한 조치를 취할 수 있도록 건강검진 완료 후 15일 이내에 검진학생에 대하여 학생건강검사(구강검진)결과통보서를 3부 작성하여 1부는 검진기관이 보관, 1부는 학생 또는 그의 보호자, 1부는 학교로 통보한다.

4. 검진기관 준수사항

가. 검진기관은 검진실시에 앞서 검진에 필요한 일반검진문진표, 구강검진문진표, 검진안내서
(검진장소, 검진시간, 검진절차 및 검진 시 유의사항 등) 등을 사전에 학생들에게 배부

나. 검진기관의｢인력․시설 및 장비기준｣을 반드시 충족하고 검진업무 수행

다. 검진기관은 흉부방사선 검사를 위한 방사선발생장치 및 방어시설 검사성적서, 방사선발생장치 설치 및 사용신고필증 사본을 비치하고, 검진장비에 대한 정도관리 철저

라. 무자격자(의사가 아닌 간호사, 치과위생사 등)의 검진행위 금지

마. 검진결과 통보시기 준수

바. 학생의 인적사항, 검진자료 등의 개인정보 보호 및 검진통계자료 보안관리 철저

사. 건강검진과 관련된 검사소견 및 기록, 방사선촬영필름 및 판독 소견서 등의 검진자료는 5년간
보존(｢의료법 시행규칙｣ 제15조)

5. 사고책임：검진기관은 학생 건강검진에 따른 제반 의료사고 예방에 최선을 다하여야 하며,
검진과 관련하여 발생한 의료사고는 검진기관이 민․형사상 책임을 진다.

6. 기타 비용：검진기관은 학생 건강검사에 따른 제비용을 부담하고, 계약금액이외의 여하한 명목의 경비를 “갑”에게 요구할 수 없다.

7. 검진비용의 청구․지급：검진기관은 검진비용을 청구할 수 있으며, 학교는 청구일로부터
7일 이내(토요일, 공휴일 제외)에 지급한다.

8. 손해배상：검진기관은 상기 계약사항을 이행치 아니하였을 때 계약보증금을 학교에 납부하여야 한다.
또한, 검진기관이 “갑”에게 부당한 손해를 끼쳤을 때에는 이에 상응하는 보상을 한다.

9. 검진취소 등：천재지변 또는 학교의 부득이한 사정에 의하여 학생 건강검진이 취소되거나 연기될 때에는 학교는 즉시 검진기관에 통보하여야 하며, 검진기관은 이에 따른 손해배상을 청구할 수 없다.

10. 계약조건：이 계약에 명시되지 않은 사항은 지방자치단체를 당사자로 하는 계약에 관한 법령, 지방자치 단체 용역계약 일반조건(행정자치부 예규), ○○학교 청렴계약 특수조건을 적용한다.
(청렴계약특수조건은 학교에서 교부)

11. 계약 시 제출서류：청렴계약이행서약서, 수의각서(학교에서 서식 제공), 통장사본

구강검진 문진표
이 설문조사는 구강검진에 앞서 여러분의 구강증상과 구강건강행태에 대하여 미리 알아보고자 실시하는 것입니다. 설문 결과는 여러분이 진찰을 받을 때 참고하도록 할 것이며, 그 내용에 대하여는 비밀이 보장됩니다. 여러분의 솔직하고 성실한 답변은 여러분 자신에게 큰 도움이 될 것입니다. 본인이 작성하되 모르는 사항은 부모님(보호자)과 상의하여 정확하게 기재하여 주시기 바랍니다.			수검자 인적사항
			학교명	학교
			학년/반/번호
			성 명
			성 별	남ㆍ여	생년월일
구강 증상에 대한 물음			구강건강행태에 대한 물음
※ 최근 1년 동안 학생이 경험한 증상에 모두 “V” 표시를 해 주십시오.			※ 학생의 구강건강행태에 해당하는 번호에 “V” 표시를 하여 주십시오.
증 상	①있다	②없다	7. 지난 1년간 치과병(의)원에 간 적이 있습니까? ①있다 ②없다 ③모르겠다. 8. 어제 하루 동안 이를 닦은 때를 모두 표시해 주세요. ①아침식사 전 ②아침식사 후 ③점심식사 후 ④저녁식사 후 ⑤잠자기 직전 ⑥간식섭취 후 9. 과자 등 단음식이나 콜라 등 청량음료를 즐겨 먹습니까? ①그렇다 ②보통이다 ③아니다 10. 현재 사용 중인 치약에 불소가 들어있습니까? ①예 ②아니오 ③불소치약이 무엇인지 모름
1. 치아가 깨지거나 부러짐
2. 차갑고 뜨거운 음료 혹은 음식을 마시거나 먹을 때 치아가 아픔
3. 치아가 쑤시고 욱신거리고 아픔
4. 잇몸이 아프거나 피가 남
5. 혀 또는 입 안쪽 뺨이 욱신거리며 아픔
6. 불쾌한 입 냄새가 남
※ 특별히 치과의사 선생님께 하고 싶은 말을 쓰십시오.

학생 구강검진결과 통보서 (앞면)
학 교 명	학교		학년/반/번호		학년 반 번
성 명		성별	남 여	생년월일

구강검사 결과 및 판정
초ㆍ중ㆍ고등학교 공통 항목							중ㆍ고등학교 추가항목
우식치아	①	없음	②	있음	상 ( )개 하 ( )개		치주질환	①	없음	②	있음	치은출혈/비대( ) 치석형성( ) 치주낭형성( ) 그 밖의 증상( )
우식발생 위험치아	①	없음	②	있음	상 ( )개 하 ( )개
결손치아 (영구치에 한함)	①	없음	②	있음	상 ( )개 하 ( )개		악관절 이상	①	없음	②	있음
구내염 및 연조직질환	①	없음	②	있음	( )		고등학교 추가항목
부정교합	①	없음	②	요교정	③	교정중	치아마모증	①	없음	②	있음
구강위생 상태	①	우수	②	보통	③	개선요망
							제3대구치 (사랑니)	①	정상	②	이상	( )
그 밖의 치아 상태	①	과잉치	②	유치 잔존	③	그 밖의 치아 상태：
종합소견
종합소견							가정에서의 조치사항

판 정 치과의사	면허번호		검진일 및 검진기관	검 진 일
	의 사 명	(인)		검진기관명

<별도검사 결과의 기록표>

(뒷면)

검사일자	검 사 명	검사기관	검사 결과

※ 작성 및 관리방법
학교의 장은 별도검사를 실시한 후 이상이 있는 경우에는 그 사항을 위 표에 기재한다.

학생 건강검진 비용 청구서

청구기관			검진기관명			요양기관기호		소 재 지
								(☎ )
청구처 (학교명)
청 구 내 역
항 목					건강검진비(A)		실시인원(B)		청구금액 (A×B)
건강검진 상담료 및 행정비용(기본진료)
구 강 검 진					7,600원
소 변 검 사 (요단백, 요잠혈)
혈액검사	혈액 (Ⅰ)	혈 당
		총콜레스테롤
		AST
		ALT
	혈액 (Ⅱ)	혈색소
	혈액형 (ABO 및 RH식)			의원
				병원
				보건기관
B형 간염검사	항원(일반)
흉부 방사선검사	직접촬영(14“x14")
	CR 또는 DR
	Full PACS
계

우리기관에서 2021.   .   . ～ 2021.   .   .까지 실시한 귀 교의 학생 건강검진비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일：2021 년     월    일

대표자(청구인)：          (인)

첨부 1. 학생건강검사결과통보서	건
2. 구강검진결과통보서	건
3. 건강검진통계표	건

예시)

0000 학교 청렴계약 이행각서

본 치과(병)의원은「성실한 학생구강검진 실시 및 공정한 교육행정 서비스」가 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 0000 초등학교에서 시행하는 2016년도 학생구강검진을 실시함에 있어, 본인 또는 대리인은

1. 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 하지 않겠습니다.

2. 계약체결 및 계약이행 과정에서 관계자에게 직․간접적으로 금품․향응 등의 부당한 이익        을 제공하지 않겠습니다.

3. 학생구강검진을 부실하게 할 목적으로 관계자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 발견될        경우에는 0000 학교가 시행하는 학생구강검진에 1년 동안 참가하지 않고,

4. 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 발견될 경우,        계약체결 이전의 경우에는 학생구강검진 결정취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이행이        후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민․형사        상 이의를 제기하지 않겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로써 반드시 지킬 것이며, 학생구강검진 참가자격 제한, 계약해지 등 0000 초등학교의 조치와 관련하여 본 치과(병)의원은 0000 초등학교를 상대로 손해배상을 청구하거나 본 치과(병)의원을 배제하는 학생구강검진에 관하여 민․형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

2021.     .     .

서 약 자 : 0000 치과(병)의원

원장 또는 대리인:                   (인)

0 0 0 0 초등학교장 귀하

예시)

수 의 각 서

치과(병)의원
원 장
소 재 지	시 구

상기 본인은 귀교와 수의계약을 체결함에 있어서 학생구강검진을 성실하게 수행할 것이며, 불성실하게 수행하여 민원 등이 발생할 경우에는 계약의 해제․해지 및 향후 학생구강검진 참여에 제한을 받아도 이의를 제기하지 않겠습니다.

2021.     .     .

0 0 0 0 치과(병)의원

원장 또는 대리인:                    (인)

0 0 0 0 초등학교장 귀하

학생 구강검진 제안서(예시)

본 제안서는  ○○○○학교에서 추진하고 있는 학생 구강검진에 대하여

○○치과의원의 구강검진 실시에 대한 장비 및 의료인력 등의 제안서를

아래와같이 제시합니다.

□ 구강검진기관 :

□ 대 표 자 :

□ 주    소 :

□ 연 락 처 :

□ 의료장비 :

□ 의료인력 :

□ 검진기간 : 202  년     월    일 ~  202  년     월     일

□ 검진비용 :        원  X      명 =

본 치과의원은 상기와 같이 학생 구강검진에 필요한 시설 및 장비를 갖추고 성실히 구강검진을 실시하고자 합니다.

검진기관장 :                        ( 인 )

○○○○ 학교장  귀하