[치과외래]

보험회사 (코 드)	( )										자동차보험 진료수가 지급청구서						의 료 기 관 명
환 자 명 주민번호	( - )																명 칭 (코드)		( )
상 병 명						분류기호					진료과목						소재지
																	종 별					(인)
											진료기간	. . . ~ . . .					대표자
																	진료결과		1계속 2이송 3회송 4사망 5기타
총내원일수		일									내원일	1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
구 분											기본진료 약제.특정 재료(Ⅰ)	진료행위 (Ⅱ)	약품코드(일반명 또는 제품명 코드)	약품명(일반명 또는 제품명)				1회 투약량	1일 투여 횟수	총투약일수
													코드	분류 (예외구분코드)	상한가	단가		1회투약량(3,4항해당)	1일투여량또는실시횟수	총투여일수 또는 실시횟수	금액	약제 상한 차액
1.진찰료 (외래관리료 포함)	①초진 회										원	야간,공휴 회
	②재진 회										원	야간,공휴 회
	③의약품관리료										원
	④응급및회송료										원
3.투약 및 처방전료	①내복 일분										원	원
	②외용 일분										원	원
	③처방전 회										원	원
4.주사료	①피하또는근육내 일										원	원
	②정맥내 일										원	원
	③수액제 회										원	원
	④기 타 회										원	원
	⑤특정재료 ⑥수 혈 회										원원
5.마취료	① 회										원	원
8.처치 및 수술료	보통 x			복조 x			즉처 x		지각과민 x		원	원
	치수절단 x			즉발근충 x x			근관와동 x		근관성형 x		원	원
	발 수 x			근세척 x			근 충 x		근관확대 x		원	원
	치면세마 x			치근활택술 x			후처치 x x x x		내소염 x x x x		원	원
	치석제거 x x			치주소파 x x			치은박리 x x		치은절제 x		원	원
	치주처치 x x			교합조정 x			러버댐 x		응급근관 x		원	원
	충전물연마 x			신부착 x			보철물제거 x x		치아진정 x		원	원
	발유치 x		전 x		구 x			난 x		매 xxx	원	원
	충 아 1면 x 복 1면 x 와 1면 x 말 2면 x 합 2면 x 동 2면 x 감 3면 x 레 3면 x 형 3면 x 전 4면 x 진 4면 x 성 4면 x										원	원
	기 타										원	원
9.검사료	①자체검사 종 ②위탁검사관리										원원	원
	③위탁검사 종										원	원
10.영상진단 및 방사선 치료료	①진단 종 ②치료 종 ③CT 회 ④MRI 회 ⑤PET 회										원원원원원	원원원원원
11.기타	①선택진료비 회 ②기타 종										원원	원
12.소 계											원	원
13.가 산 율											%	원
14.약 제 상 한 차 액 총 액											원
15.진 료 비 총 액											원
일 련 번 호

청구일자        .   .   .	257mm×364mm(B4일반용지 70g/m³)

자동차보험 진료수가 지급청구서 작성방법

<신설 2005. 1. 31, 개정 2010.11.30 >

1. 기본적인 작성방법은 보건복지가족부가 고시한 ‘요양급여비용 심사청구명세서 세부작성 요령’을 준용 또는 참고한다.

2. 위 작성요령 이외 사항의 작성방법은 다음 예시와 같다.

항목

작성 방법

선택진료비

국토해양부 고시에 의하여 선택진료비가 발생한 경우에는 선택진료비 산정가능 행위료의
아래줄에 해당 선택진료비를 별도로 구분 기재한다.

청구서 중 선택진료비Ι란에는 이러한 선택진료비만을 별도로 합산한 금액을 기재한다.

작성 예시

코드	분류	단가	횟수	일수	금액
S4621	경막하 혹은 경막외 혈종제거술	474,630	1	1	474,630
	경막하 혹은 경막외 혈종제거술(선택)	474,630	1	1	474,630

건강보험

기준에

코드가

없는 항목

약제, 특정재료, 진료행위 등은 해당 항목 끝에 기재한다.

작성 예시

구분	코드	분류	단가	수량	일수	금액
이학요법료	MM010 MM070 ․ ․ ․	표층열치료 경피적전기신경자극치료 ․ ․ ․ 언어치료	640 2,580 ․ ․ ․ 수가	1 1 ․ ․ ․ 1	1 1 ․ ․ ․ 1	640 2,580 ․ ․ ․ 수가