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의료급여의뢰서
사용 구분 (해당항목□에 ✔표기)	□ 선택의료급여기관 미적용자를 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (의료급여법 시행규칙 제3조제2항에 따른 의료급여 진료절차)
	□ 선택의료급여기관에서 다른 의료급여기관으로 의뢰하는 경우 (의료급여법 시행규칙 별표1 제1호 다목에 따른 의료급여 진료절차)
	□ 선택의료급여기관으로부터 의뢰된 후 다른 의료급여기관으로 재의뢰하는 경우 (의료급여법 시행규칙 별표1 제1호 라목에 따른 의료급여 진료절차)
보장기관기호		보장기관명
세대주성명		생 년 월 일
수급권자성명		주민등록번호		-
주 소
상병명				상병분류기호
진료기간	. . . ∼ . . .	진료구분		입원ㆍ외래
환자상태 및 진료의견
「의료급여법 시행규칙」 제3조제2항(2차, 3차) 또는 별표 1(1차, 2차, 3차)에 따라 의료급여를 의뢰합니다. 년 월 일 의료급여기관 기호 : 소재지 : 대표자 : 인 담당의사 성명 : (서명 또는 인) 의료급여기관 대표자 귀하
※ 참고사항							수수료
							없음
1. 환자상태 및 진료의견란에는 현 증상, 검사, 투약 등 주요 진료내용을 구체적으로 기재하기 바라며 여백 부족 시에는 뒤쪽을 활용하기 바랍니다. 2. 수급자는 의사의 발급일로부터 7일 이내(공휴일 제외)에 의료급여기관에 제출하여야 합니다.
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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환자상태 및 진료의견