검진 비용 청구서

청구처 (학교명)
청구기관			의료기관명		요양기관기호	소 재 지
						(☎ )
청 구 내 역
건강검사종목				검진 단가 (A)	실시인원 (B)		청구금액 (A×B)
건강검진 상담료 및 행정비용(기본진료)
구 강 검 사				8,120원
소 변 검 사 (요단백, 요잠혈)
각종검사	혈액 (Ⅰ)	혈 당
		총콜레스테롤
		AST
		ALT
	혈액 (Ⅱ)	혈색소
	혈액형 (ABO 및 RH식)
	간염검사 (B형간염 항원)
	결 핵 검 사 (흉부 방사선 검사)
계

※ 합계금액의 10원 미만은 절사.

우리기관에서 2024 .   .   . ～ 2024 .   .  .까지 실시한 귀 학교 ( ) 건강검진  실시

자의 검진비용을 위와 같이 청구합니다.

청구일 : 2024  년     월    일

대표자(청구인) :           (인)