■ 학교건강검사규칙 [별지 제1호의6서식] <개정 2020. 1. 9.>
학생구강검사 결과 통보서
학 교 명				학교								학년 / 반 / 번호					학년 반 번
성 명								성별			□남 □여	생년월일
구강검사 결과 및 판정
초등학교·중학교·고등학교 공통 항목												중학교·고등학교 추가 항목
충치	①		없음		②	있음			상 ( )개 하 ( )개			치주질환 (잇몸병)	①		없음	②		있음			잇몸출혈/비대( ) 치석 형성( ) 치주낭(잇몸과 치아 틈) 형성( ) 그 밖의 증상( )
충치발생 위험치아	①		없음		②	있음			상 ( )개 하 ( )개
결손치아 (영구치에 한정)	①		없음		②	있음			상 ( )개 하 ( )개			턱관절 이상	①		없음	②		있음				( )
구내염 및 연조직 질환	①		없음		②	있음			( )			고등학교 추가 항목
												치아 마모증	①		없음	②			있음			( )
부정교합	①		없음		②	교정 필요			③	교정 중
구강위생 상태	①		우수		②	보통			③	개선 요망
												제3대구치 (사랑니)	①		정상	②			이상			( )
그 밖의 치아 상태	①		과잉치		②	유치 잔존			③	그 밖의 치아 상태:
종합소견
종합소견												가정에서의 조치사항
판정 치과의사		면허번호										검진일 및 검진기관		검진일
		의사명					(인)							검진기관명
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)